上海市浦东新区人民检察院的官微近日发布了一则消息：《保险公司遭遇集中“退保”危机 背后却有一群人赚得盆满钵满》，不仅揭露了保险诈骗的真相，也再次给保险行业的经营发展理念提出深刻警示。业内人士认为，对保险诈骗必须进行严打，同时，保险公司也必须摆正经营理念，完善风控手段，方可实现长远发展。

  精心设计形成链条实施保险诈骗

  “保险诈骗主要有保险金诈骗和保险佣金诈骗两种类型。”BestLawyers联合创始人李世同告诉《证券日报》记者，上海浦东新区检察院的这个案例主要聚焦保险佣金的诈骗。

  根据“浦东检察”的官微消息，2020年4月份，上海某保险经纪公司（下称保险经纪公司）员工张女士报案，其公司发现有客户集中投诉退保，已对保险公司和保险经纪公司造成损失。至张女士报案时，仍然还有大量客户投诉退保。对于这次集中退保事件，张女士说出了公司的怀疑：“可能有社会上的人员伙同公司内部人员恶意骗取公司佣金。”

  经审查，上海市浦东新区检察院以涉嫌诈骗罪批准逮捕犯罪嫌疑人85人，后又追捕31人。截至今年2月份，已有43名被告人获判。目前，该案还在进一步审理中，涉案金额近千万元。

  通过事件还原，这是一起涉案金额巨大、涉及人数众多的保险诈骗案。而背后，则是保险经纪公司员工策划的诈骗链条，在该链条上，有人负责寻找虚假投保人，有人负责虚假投保所需要的资金，有人提供身份信息和账户。在具体操作模式上，在业务员的设计之下，投保人通过保险经纪公司购买保险，保险经纪公司随即向业务员支付首年保险佣金。得到保险佣金后，投保人再以“误导投保”之名进行恶意投诉退保，并从保险公司处获得全额退保。

  值得注意的是，在这起保险诈骗案中，多人主动提供身份信息和银行卡，充当虚假保险投保人，在无真实投保意愿及需求的情况下，向保险公司虚假投保，此后又实施恶意投诉退保，同样构成诈骗罪。

  事实上，这起案例只是保险诈骗的冰山一角。以我国某一地区为例，去年该地区报送的保险业案件有25件，涉及金额4118.47万元。其中21件为业外案件，涉及金额4064.97万元，均为诈骗类案件。业外案件是指银行保险机构以外的单位、人员，直接利用银行保险机构产品、服务渠道等，以诈骗等方式严重侵犯银行保险机构或客户合法权益等机关立案查处的刑事犯罪案件。

  险企须摆正经营理念 抓好风险控制

  保险诈骗性质恶劣，必须进行严打。但透过案件本身，还有更多值得深思的问题，而这与保险行业的经营理念和风控密切相关。

  无论是去年引起社会高度关注的“代理退保”黑产，还是上述保险佣金诈骗案，都需要经过一个环节，即投保人通过投诉要求保险公司全额退保。事实上，根据保险合同，在保险合同犹豫期之后退保，消费者将面临一定的损失，尤其是部分保障型产品的短期现金价值较低。

  那么，为何消费者通过恶意投诉可以获得全额退保呢？李世同分析认为，一方面，是部分保险公司十分在意消费者投诉，不愿意投诉率在行业居前，遇到消费者投诉就采取通融政策，进行全额退保；另一方面，在保险销售过程中，部分保险营销员或经纪人进行了销售误导，导致保险公司自身在退保案例中站不住脚，只能全额退保。

  更深入来看，这与保险公司和保险经纪公司的经营理念过于激进，风控环节存在漏洞也有关系。上海浦东新区检察院一位承办检察官指出，“首年佣金过高”这一不合理的保险佣金设置造成了部分保险经纪人为了追求短期佣金利益而不惜铤而走险。某大型寿险公司营销员王女士告诉《证券日报》记者，该公司营销员首年佣金比例大致为首年保费的40%，而行业里首年佣金高者可达首年保费的80%甚至超过100%，风格较为激进。风控方面，虽然保险公司也进行了一些把控，但保险营销行业的不规范和高流动性必然导致保险公司部分佣金难以追回。

  上述检察官指出，保险行业有一种行为叫“自买单”，是业务员为了业绩达标而采取的一种行为。但“自买单”应真实投保、不进行恶意退保，要么事后退保、不收取佣金。然而，行业中却逐渐衍生出一种收取佣金且恶意退保的所谓的“自买单”。也正因为“自买单”现象在业内很常见，相关保险机构对一些异常投保的风险防控也不到位。

  上海浦东新区检察院《检察建议书》明确指出，该案所涉的保险公司在保险营销的签订审核、流程管控上的漏洞，在保险佣金设置上的弊端，在从业人员的准入门槛、监督机制上的不足，“客观上纵容了犯罪行为的深入和继续”。同时，保险经纪公司在保险团队的引进和监督、业务员真实身份的审核等方面存在漏洞。

  面对保险诈骗，保险公司怎么办？上海浦东检察院也提出了有针对性的建议。例如，严格从业人员的准入门槛，加强业务员的身份审查，清查借用他人身份挂靠业务的情况，完善保险从业人员黑名单制度。制定覆盖退保全过程的制度和操作规范；告知保险消费者“恶意退保”可能会面临的法律诉讼风险；定期排查，及时中止异常退保情况。