利刃出鞘 打击骗保“零容忍”

  经济参考报

  近日，国家医保局通报华中科技大学同济医学院附属同济医院（以下简称“同济医院”）开展专项飞行检查结果，确认2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付约2334万元。此外，同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107万元，目前仍在进一步核实处理中。

  4月26日，甘肃省政府召开新闻发布会介绍，到12月底，甘肃省将持续开展打击“假病人、假病情、假票据”欺诈骗保专项整治行动。重点聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构、社会办定点医疗机构，以及篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域。

  业内人士表示，目前，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，对骗保坚决“零容忍”，让违法者无处遁形，确保医保基金安全、高效、合理使用。

  串换、虚记高值医用耗材骗保

  国家医保局通报显示，根据举报线索，今年3月联合国家卫生健康委、市场监管总局，对同济医院进行飞行检查，发现2017年1月至2020年9月期间，同济医院存在串换、虚记骨科高值医用耗材问题，骗取医保基金支付2334余万元。

  根据媒体报道，2022年3月，有业内人士举报，随后，国家医保局联合国家卫健委、市场监管总局等，组成高规格调查专班进行飞行检查，重点调查同济医院植入体内的骨科耗材医保结算价格。最终查明，同济医院存在以次充好等骗取医保行为。例如植入体内的钢板是200元，医院却写成600元，这不仅造成医保基金的损失，更增加了患者负担。

  根据2021年5月1日起实施的《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议。

  在此背景下，武汉市医保局对同济医院自查中主动退回的1915.75万元处以2倍罚款共3831.5万元；对检查发现的骗取金额418.62万元处以5倍罚款共2093.1万元，合计处罚5924.57万元。同时，责令该院暂停骨科8个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。目前，医保基金损失已全部退回，罚款已全部执行完毕。

  国家医保局相关负责人表示，医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，任何违法违规使用医保基金的行为，损害的都是全体参保人的权益，医保部门将以“零容忍”的态度严肃查处。对涉案定点医疗机构，按照相关法律法规，不仅要处以行政罚款，还要暂停直至解除医保服务协议；涉及犯罪或其他领域有关问题的，还要向司法、纪检监察、卫生健康等部门移送。各定点医疗机构要以同济医院违法违规案件为戒，树牢守法意识，自觉规范医疗服务行为，为参保人员提供合理优质的医疗服务，切实履行好规范使用医保基金的主体责任。

  江西省医疗保障局待遇保障处原处长蔡海清表示，国家和地方各级人民政府不断强化医保基金监管、对骗保行为持续保持高压态势的当下，同济医院违规行为的曝光无疑再一次证明了医保基金监管所面临的形势之严峻、任务之艰巨和问题治理之复杂。

  蔡海清说，此前一些地方检查仅针对定点零售药店、民营和基层医疗机构这些“软柿子”，不敢碰公立大型医疗机构这些“硬骨头”，这次检查更证明了下一步仍应加大力度，确保基金安全。

  值得注意的是，除了骨科存在问题外，此次飞行检查还发现同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元。这意味着，同济医院未来还将面临检查组在核实处理后进一步的处罚动作。

  花样繁多骗保频发

  有业内人士表示，虚构药品、耗材是骗保的主要手段，例如，串联收费、重复收费、虚假收费，或将本来没有消耗的耗材在财务系统中记做已使用。这其中高值耗材由于价值高，骗保金额也会非常巨大。

  另有报道显示，除了串换医用耗材，在骗保案件中，部分医院明知国家禁止重复使用一次性医疗器械，却仍然让患者使用，并收取与全新医疗器械一样的费用，走正常的报销流程，以骗取医保基金。

  2022年1月27日，北京市医疗保障局对莆田系北京前海股骨头医院罚款1.42亿元，该医院的违法事实为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出。创下监管部门对单个医院骗保处罚的历史纪录。

  2021年，郑州市第六人民医院被举报存在以次充好“套标”使用耗材违规结算医保基金。经查，该院骨科、骨结核科在2020年4月至2021年4月期间，为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额174万元。最终，郑州医保局做出870万罚款，并暂停相应科室6个月的医保基金结算服务。

  看似规模不大的基层医疗机构骗保更为隐蔽。根据最高人民法院刑事审判第三庭公布的惩处医保骗保犯罪典型案例显示，北京市大兴区黄村镇车站中里西区社区卫生服务站系市定点医保机构，2011年至2017年间，法人靳某与时任卫生服务站药房负责人罗某，通过单位职工收集大量医保卡，采用虚假入库单、虚增药品数量等方式虚开药品骗取国家医保资金，并根据相应医保卡骗取医保资金的数额，向提供医保卡的人员分成。

  此外，部分药企也参与其中。2022年1月29日，深圳医保局透露，根据举报线索，于2021年7月对阿斯利康进行核查，发现该企业员工涉嫌篡改肿瘤患者基因检测结果骗取医保基金的行为。后在国家医保局指导下，联合深圳市公安局等相关单位进行专案查办，抓获涉案人员17名，并依法采取刑事强制措施。

  国家医保局相关负责人表示，已对阿斯利康中国有关负责人进行了约谈，通报了案件阶段性调查进展，要求阿斯利康中国严格遵守法律法规，全力配合有关部门做好后续调查，并立即开展内部排查整改、堵塞营销监管漏洞。

  “零容忍”打击骗保

  自2018年，国家医保局联合国家卫健委、公安部、药监局等部门部署开展打击欺诈骗保专项行动以来，已累计追回近583亿元。

  一位业内人士坦言，医保诈骗作案过程隐秘，很多没有直接受害人，合伙一方都“受益”，打击难度难上加难。例如：回收药品，开药者骗取药物获得一定资金，经营者收购价格和转卖价格之间存在较大获利空间，获得利润。规模更大的便勾结医药机构、医保定点药店或其工作人员合伙骗开药品。

  蔡海清表示，目前地方基金监管人员在思想上还存在顾虑，不敢深挖严查，不敢从重从快处理。甚至国家飞检组查出的问题，不仅不乘胜追击，反过来还帮忙捂盖子，帮忙说情打招呼，也不敢曝光案件，担心给当地党委政府抹黑，使基金监管的威力大打折扣。

  在医保基金监管力度不断加强的当下，曝出“同济医院事件”，说明依然有少数医药机构及其工作人员对加强医保基金监管的必要性和重要性认识不足，对防范欺诈骗保行为的重视程度还远远不够，还没有全面绷紧规范诊疗、合法经营这根弦，依然存在侥幸心理。

  蔡海清建议，全面建立全领域、全流程、全方位、全民动员、部门联动、多方协同的医保基金监管体系，不断提高监管对象的自律意识，营造良好的社会氛围，净化制度运行环境，构筑起护卫医保基金安全的“铜墙铁壁”。

  例如，全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制，建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度，将医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用全部纳入监管范围，实现“全领域”监管。进一步完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库，完善智能监控规则，加强大数据应用，强化事前、事中监管，提升智能监控功能，不断加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。